深化医保支付改革，重构医院内部管理制度——深化医保制度改革西行记

新医改以来，医疗保险支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。随着医改工作的推进，对医保管理精细化、标准化的要求越来越高。作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具，按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式得到了政府部门和社会的广泛关注。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）要求建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并对开展DRG付费国家试点提出明确要求。

乌鲁木齐市作为西部地区重要的中心城市，是30个DRG付费国家试点城市之一，也是自治区唯一试点城市。本次，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办的“诺和智驱动 医保领未来——深化医保制度改革西行记”线上会议走进新疆，邀请多位专家、管理者详解DRG付费制度设计与实施，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，共同探讨、逐步推进DRG付费方式改革工作。会议由新疆维吾尔自治区人民医院医保办主任常青主持。

首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长闫勇介绍了DRGs-PPS控制费用的基本原理是定额支付，属于“事前定价”的预付费制度，只要实际支出少于医保预付费用就可成为结余。因此，对于医疗机构来说，成本控制成为获得长期生存能力的关键。闫勇指出，通过支付制度和评价机制的改革，DRGs的应用促进医院内部管理制度重构。根据DRGs的数据分析，可以对医院经营状况作出分析，从而制定医院相应的竞争战略。闫勇详细探讨了DRGs-PPS对医院的影响，包括促进信息系统建设，促进医院成本控制体系管理变革，促进医院质量控制及持续改进体系建设，促进医院绩效管理体系建设，促进学科核心竞争力重构等。闫勇表示，保障高效运行、分工复杂、高度专业的过程质量必须改变现有的运行管理模式，基于DRG病组的医疗流程体系和流程绩效管理能够完善医疗管理制度和诊疗规范。

深化医保支付改革，重构医院内部管理制度

北京医院医疗保险管理处处长张群强调了价值医保的概念，指出对于医保来说，最能够运用的利益机制就是医保支付管理，DRGs付费是支付管理中重要的一项改革。张群指出，医保总额下的DRG支付，是在医保总额管理基础上，加入质量管理，能够从横向比较同病同质同消耗，而监管和考核方式内容，决定了临床诊疗模式。

深化医保支付改革，重构医院内部管理制度

乌鲁木齐市医保局DRG付费国家试点项目负责人唐伟介绍了CHS-DRG付费设计思路，以及DRG关键问题与技术。唐伟表示，DRG付费实施需要一些基本条件，包括基础代码统一、病案质量达标、诊疗流程规范、信息系统互联、管理队伍精干和协作机制健全等。在DRG付费的关键技术中，唐伟介绍了数据采集和质量控制、DRG分组和权重设定、付费标准测算与结算以及监管考核与评价体系，他建议试点医院除了要认真学习和讨论分组方案和参考费用，与经办机构协商讨论付费标准，还要做好信息系统接口准备，实现病案首页信息实施上传，起草和制定本院DRG（工作）方案和配套改革措施，成立组织机构和专家团队，规范病案管理和医疗质量，加强成本核算。

深化医保支付改革，重构医院内部管理制度

新疆维吾尔自治区人民医院病案管理科主任潘宜敏分享了在病案首页信息管理中的实践经验。潘宜敏表示，医师选择的诊断名称应尽量包含病因、部位、临床表现、病理诊断等，医师应将病历内容书写准确、完整，要体现对应疾病的发生发展过程，手术术式和路径，编码员要做好翻译和主诊选择调整工作。由于主要诊断是分组的最基本数据，因此DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高。

除了主题报告分享，会议还针对热点话题展开了热烈讨论，新疆医科大学第一附属医院医保办主任张南、新疆医科大学附属肿瘤医院医保办主任张文胜、乌鲁木齐市友谊医院医保办主任贾爱华与各位专家一同参加了讨论。